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“聚焦便民利民惠民 穩步提升醫療保障水平”新聞發布會
來源:南通市醫療保障局 發布時間:2019-06-27 字體:[ 大 中 小 ]

時 間:2019年6月27日上午9:30

主 題:聚焦便民利民惠民 穩步提升醫療保障水平

地 點:市新聞發布中心

發布人:張  兵 市醫療保障局黨組書記、局長

        顧忠賢 市醫療保障局黨組成員、副局長

        徐奔石 市醫療保障局黨組成員、副局長

        徐  超 市醫療保險基金管理中心黨總支書記

主持人:劉文新 市政府新聞辦副主任

圖文實錄:

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劉文新:

各位媒體朋友、各位同志:

大家上午好!

歡迎大家出席由市政府新聞辦舉辦的新聞發布會。

醫療保障工作事關人民群衆生命安全和身體健康,是黨和政府高度重視、人民群衆高度關注的民生問題。今天我們在此召開新聞發布會,由市醫療保障局向大家介紹機構組建以來全市醫療保障工作情況,並回答大家感興趣的問題。

首先,請市醫療保障局黨組書記、局長張兵爲大家作簡要介紹。

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張兵:

各位媒體朋友:

大家好!非常感謝大家出席今天的新聞發布會。首先,我代表市醫療保障局,對多年以來關心和支持我市醫療保障事業發展的各位新聞界的朋友以及社會各界人士,表示衷心的感謝!

醫療保障涉及千家萬戶,事關人民群衆健康福祉。國家在新一輪機構改革中新組建醫療保障局,充分體現了黨和國家對民生和醫療保障工作的高度重視,也是廣大人民群衆的期盼所致。下面,我代表市醫療保障局就機構轉隸組建及聚焦便民利民惠民等方面開展的一些工作做介紹:

一、轉隸組建工作情況

1月16日,市醫療保障局正式揭牌成立,整合了市人社局的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險、新型農村合作醫療職責,市物價局的藥品和醫療服務價格管理職責,市民政局的醫療救助職責,市衛健委的藥品、醫用耗材的招標采購職責以及相關市轄區的相應職責。

3月23日,市委印發市醫療保障局“三定”方案。核定我局機關行政編制24名,內設辦公室、規劃財務和法規處、待遇保障處、醫藥服務管理處、醫藥價格和招標采購處、基金監督處(信息管理處)、機關黨委(人事處)、老幹部處8個處室。市醫療保險基金管理中心整體劃轉到我局。

二、重點工作開展情況

市醫療保障局組建以來,在市委、市政府和上級醫療保障部門的有力領導下,全體人員奮發有爲、務實擔當,各項工作高效平穩運轉。至5月末,全市基本醫療保險參保人數714.35萬人,參保覆蓋面穩定在97.78%以上;全市生育保險參保人數127.29萬人,比上年末增加10.03萬人,增長8.52%;市區照護保險參保人數120.23萬人,比上年末增加3.14萬人,增長2.7%。

聚焦便民利民惠民,我局組織開展深入調研,彙總了群衆來信來訪集中反映的問題20條,梳理了群衆辦事堵點問題15條,針對這些問題,我們著力在完善醫保政策、加強基金監管、深化改革試點、提升經辦服務等方面下功夫,力爭通過我們的努力,真正解決一些問題。半年來,我們主要做了以下幾項工作:

(一)完善政策,提高保障水平。醫保工作所有的出發點和落腳點都是服務老百姓,讓老百姓受益。我們以提高老百姓就醫報銷的切身利益爲目標,多次開展定點醫療機構調研座談,進行大數據測算分析,在充分論證研討、征求意見的基礎上,研究決定,自7月1日起調整完善醫療保險相關政策(詳見《關于調整完善醫療保險有關政策規定的通知》(通醫保發〔2019〕23號)),進一步提高我市醫療保障水平。主要內容可以概括爲“兩提高、一降低、一完善、一並軌”:

一是統一提高職工醫保和居民醫保門診統籌標准。全市職工醫療保險普通門診統籌待遇年累計費用限額標准由3500元提高至4000元;全市居民基本醫療保險普通門診統籌待遇年累計費用限額標准統一爲800元。

二是統一提高職工醫保和居民醫保住院報支比例。統一調整全市職工醫保住院醫療費用各費用段職工醫保統籌基金支付比例,對起付標准以上的住院費用,按不同等級的定點醫療機構,報銷比例提高了2-3個百分點;調整市本級參保居民住院醫療費用各費用段居民醫保基金支付比例,調整了費用分段,將0-2萬與2-10萬兩個段統一調整爲0-10萬一個段,對起付標准以上住院費用,按不同等級的定點醫療機構,報銷比例提高4-6個百分點,確保我市職工醫保、居民醫保政策範圍內的住院報銷比例分別穩定在84%和70%左右。

三是降低部分醫療保險乙類藥品項目自負比例。將原項目等級爲乙4類藥品的醫保支付等級調整爲乙3類;將部分丙類項目及醫用材料納入職工醫保自費補充保險支付範圍;對部分丙1類材料進行調整,納入到基本醫療保險支付範圍;將市外省內定點醫院自制制劑(原由個人自費承擔)醫保支付等級定爲乙2類。

四是進一步完善職工和居民大病保險制度。統一全市職工醫保、居民醫保大病保險起付標准爲10000元(各縣<市>2020年1月1日起執行),職工、居民大病保險資金支付比例由原來50%提高至60%、最高爲90%。同時,進一步向特殊、困難人群傾斜,屬于我市醫療救助對象或建檔立卡低收入人口,符合大病保險待遇享受規定的,其大病保險起付標准降低50%,各費用段報銷比例各提高5個百分點。

五是落實通州區醫保與市區並軌。7月1日起,通州區(含通州灣示範區)職工醫保、居民醫保以及離休人員醫療統籌、二乙傷殘軍人醫療、公務員醫療補助以及城鄉醫療救助等待遇,按市本級有關規定執行,實現市區統一待遇標准。

(二)多措並舉,強化基金監管。醫保基金是老百姓的治病錢、救命錢,維護醫保基金安全,是醫保局組建後的首要政治任務。我們按照“堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾”的要求,紮實開展醫保基金監管年活動。

一是建立健全基金監管長效機制。制定了《南通市2019年醫療保障基金監管年實施方案》和《全市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理實施方案》,對定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員和醫保經辦機構開展專項治理,嚴厲打擊欺詐騙保行爲,形成有問題沒有發現是失職,發現問題沒有處理是渎職的共識,對有組織的蓄意騙保行爲零容忍。公開線索舉報渠道,2月以來收到舉報線索33件,目前辦結28件,以文件形式向市區各醫保定點單位通報了我市違規典型案例;落實舉報獎勵制度,印發《南通市欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵實施細則》(市區舉報電話:59001568、59001300),今年已發放舉報獎勵5050元。

二是營造全社會關心支持監督醫保基金的良好氛圍。精心策劃了“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月暨“醫療保障基金監管年”行動啓動儀式,在活動現場開展政策咨詢和公益義診活動,電台全程直播;組織開展“三走進三服務”活動,通過走進定點醫院、走進定點零售藥店、走進街道社區等群衆居住集中地,廣泛宣傳醫保政策,解答群衆疑問,強化定點醫藥機構和參保人員的法制意識;編印一批醫保待遇、照護保險、異地就醫、打擊欺詐騙保等政策折頁,在政務中心辦事服務大廳、醫院收費處、藥店結賬處等地方發放,利用政府行政大樓、定點醫院藥店、大型商業綜合體等公共樓宇電梯內滾動播放打擊欺詐騙保宣傳片,廣而告之打擊欺詐騙保政策。

三是加快稽核體系信息化立體化建設。我市組建了一支25人的專職監管隊伍,通過數據智能監控、遠程視頻監控、住院病曆稽核、現場稽核、舉報投訴等手段,構建立體化的稽核體系。同時,進一步擴大醫院端智能監控系統建設覆蓋面,推廣事前提醒、事中攔截、事後審查全程全覆蓋。近日,國家醫療保障局公布了醫保基金監管“兩試點一示範”試點城市名單,南通獲選成爲國家醫保智能監控示範點試點城市。

四是不斷加大打擊欺詐騙保力度。通過視頻、數據監控系統篩查,開展定點醫療機構專項檢查,對所有就診數據進行篩選,抽取病曆審核。今年以來,檢查定點單位2401家,其中現場檢查433家,處理定點單位198家,追回醫保基金84.47萬元,暫停醫保服務1個月以上的定點單位17家,約談限期整改108家;處理參保人員6人,追回醫保基金3.9萬元。

(三)先行先試,抓好改革試點。充分發揮醫療保障基礎性、引領性作用,促進醫療、醫藥體制改革,我市敢于先行,善于先試,讓老百姓得到最大的實惠和更好的服務。

一是深入開展照護保險國家試點。截止目前,市區申請失能評定的有10500人,通過評定的失能人員有9878人,其中22%的失能人員中入住照護機構(含護理院,養老院、醫院照護病區),居家失能人員占78%;80 歲以上失能人員6560人,占失能人員總數的66%,年齡最大的106歲。照護保險的實施使醫療資源得到合理利用。三年間失能人員享受照護保險待遇前後的醫療費用由1.62億降爲9970萬,降幅達到38.3%,770余名失能人員從醫院轉至護理院,個人和家庭負擔得到顯著減輕,有效緩解了“一人失能,全家失衡”的社會矛盾。

推動照護保險全市城鄉全覆蓋列入了市政府今年爲民辦實事項目。目前,通州區照護保險政策已落地,6月起可向經辦機構提出申請,待評定通過後可享受相關待遇;如臯市7月1日起把全市居民也納入了照護保險;其余各縣(市)也正按照年底前實現全覆蓋這一時間節點積極推進。

二是加快推進支付方式改革。醫保支付是醫保管理和深化醫改的重要環節,是規範醫療服務行爲、控制醫療費用不合理增長、引導醫療資源配置的重要杠杆。目前,我們正在大力推進按病種付費支付方式改革,確保年底前按病種付費病種數達到180種以上,按病種付費的基金支出占住院統籌基金支出比例達到20%以上。

三是推進藥品耗材集中采購制度改革。5月31日,我局與市衛健委完成了職能移交,全面承接藥品耗材集中采購管理職責。我們將著力加強醫用耗材治理改革,壓縮價格空間,降低患者醫療負擔,提高醫保基金使用效率。

四是深化醫療服務價格改革。根據《關于調整南通市基層醫療衛生機構醫療服務價格的通知》(通價費〔2018〕198號),研究制定了醫保支付辦法,通過完善醫保支付政策引導城鄉居民患常見病、多發病時到基層醫療衛生機構就近就醫。新增公立醫療機構兒童專科晚間門診診察費項目,疏導兒童晚間門診就診難的矛盾,緩解醫療機構晚間急診壓力。

(四)規範管理,提升服務效能。以老百姓的辦事感受爲標准,全面梳理醫保經辦流程,在精簡辦事程序、減少辦事環節、縮短辦理時限等方面下功夫,努力爲參保人員提供更多便利。

一是放開異地就醫醫療機構限制。取消了轉診異地就醫人員備案時“應轉往市外三級醫療機構”的限制,參保人員辦理異地就醫備案時只需直接備案到就醫地市或省份。7月1日起,將取消市內異地就醫購藥定點單位信用等級A/B級的限制,市區和各縣(市)參保人員可持社保卡在全市範圍內醫保定點醫藥機構就醫購藥。

二是放寬異地轉診備案醫院等級限制。轉診備案醫院由原規定的三級醫院放寬至二級及以上醫院(二級專科醫院限專科疾病),同時將轉院等備案業務延伸至醫院,參保人員7月起可在醫院直接辦理,減少其到醫保經辦機構辦理轉診備案的環節。

三是雙向增加異地就醫聯網定點單位。爲方便外地參保人員在通就醫,進一步擴大異地就醫定點醫療機構數量,目前我市長三角門診刷卡結算定點單位有26家,跨省異地就醫聯網結算定點單位有364家,其中市區57家。同樣,爲方便在外地就醫的南通參保人員(包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員),推進長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算,目前上海有近350家醫療機構對我市開放了門診刷卡結算,其中既有上海複旦大學附屬中山醫院、上海市兒童醫院、上海交大醫學院附屬仁濟醫院等三甲醫院,也有社區衛生服務中心、護理院等基層醫療機構,基本能夠滿足我市各種類型患者的需求。

四是減少群衆提供的證明材料。對能夠在系統中通過查詢、數據比對、信息推送等方式獲取信息的,直接爲參保人員辦理相關手續,減少參保人員到窗口遞交材料、多次跑的環節,提高辦事效率。比如,靈活就業人員重新就業後申請退還醫保費用的,系統中能查詢到實際繳費記錄,取消了需提供原始繳費發票的規定,直接辦理;參保人員異地就醫發生住院期間外購藥品,報銷時,將需提供醫院蓋章的證明材料,調整爲“住院期間的醫囑單”,取消了其他兩項材料。

五是加大對醫保定點單位的服務力度。完善我市醫療保險定點單位交互平台,與定點單位實現告知書、報表、通知等各類文件資料在線傳輸,進一步方便定點單位;取消醫藥機構申請醫保定點需“開展醫藥服務至少6個月”的時間規定要求,對取得行政許可的醫藥機構即時受理定點申請並按規定納入協議管理。

六是推進智能醫保移動服務建設。拓展“南通醫保”APP功能,改善用戶體驗,長居異地參保人員通過APP可不見面辦理長居異地就醫備案、異地社區衛生服務中心簽約等業務,需要轉出醫保關系的參保人員也可通過APP辦理轉出申請。同時,參保人員在南通還可通過醫保APP隨時、隨地預約挂號、智能候診、門診繳費、查詢檢驗報告等。目前我們正在加快醫保APP對接定點單位,進一步擴大使用範圍,現已有3家醫院、73家藥店正式上線,至本月底還將新增6家醫院、200家藥店。

三、下半年重點工作

醫保局成立近半年來,雖然做了一些事情,但離老百姓的要求還有很大差距。在下一步工作中,我們將按照“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”的要求,不斷滿足人民日益增長的醫療保障和健康福祉的需要,爲南通高質量發展提供堅強的民生保障。

(一)積極推動醫保市級統籌。全面提升醫療保險市級統籌層次,推進縣級統籌向市級統籌過渡,確保明年起實現醫療和生育保險市級統籌。同時,做好生育保險和職工基本醫療保險合並實施工作。

(二)持續加強基金監管力度。始終保持基金監管高壓態勢,根據多發、高發的違規行爲特點,加大打擊欺詐騙保力度。做好國家醫保智能監控示範點試點工作,進一步提高信息化智慧監管水平,確保基金安全穩定運行。

(三)紮實開展改革試點工作。加快推進照護保險全市全覆蓋,按照 “擴面、增項、提質、解憂”工作目標,調整完善照護保險政策,將輕度失能、中度失智人員納入保障範圍,開展失能源頭預防控制,不斷提高我市照護保險保障水平。加快推進醫保支付方式改革,完善按病種收付費政策,探索緊密型醫聯體總額付費制度。建立健全招標采購業務體系,按照“保供應、保質量、降價格、控費用、規行爲”的原則,推進藥品耗材集中采購制度改革。以逐步提高體現醫護人員技術勞務價值的醫療服務價格,降低部分檢驗檢查價格爲導向,結構性調整醫療服務價格,規範醫療服務項目管理。開展藥店藥品比價工作,方便群衆選藥購藥,引導經營者合理定價。

(四)不斷提升經辦服務水平。深入推進“放管服”改革,全面梳理經辦服務事項,建好清單。持續開展精准優化服務活動,優化流程,壓縮時限,取消不必要的證明、證件等材料,制定全市統一的經辦服務操作規程,實現窗口服務標准化、規範化。抓實異地就醫直接結算,擴大聯網定點醫療機構數量,實現與長三角“三省一市”門診和住院費用全面直接結算。加快“智能醫保”信息化建設,實現部分事項網上經辦“不見面”,努力做到“讓信息多跑路,讓群衆少跑腿”。加速“南通醫保”APP功能研發,加快推廣使用,讓更多的老百姓享受到“智能醫保”帶來的高效便捷服務。

我就介紹這些,最後,歡迎媒體記者朋友和社會各界對我市醫療保障工作提出寶貴的意見和建議,也希望你們成爲我們醫保基金監管重要力量。謝謝大家!

劉文新:

謝謝張局長的介紹!下面,進入提問環節,各位記者朋友有感興趣的問題,可以提問,提問時請報一下所代表的新聞機構名稱。

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南通電台記者:剛才聽了張局的介紹,我們感到醫保局成立半年來,各項工作亮點頻現。在我們平時工作中,有聽衆咨詢,現在到南通市外就醫,相關手續如何辦理?

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徐超:爲進一步規範異地就醫工作,方便參保人員轉外就醫,市醫保局最近專門下發了通醫保發〔2019〕14號文,對參保群衆轉外地就醫作出了新的規定,原由三級醫院轉院後到醫保中心備案,改爲參保人員可經本市醫保定點的二級及以上醫院(專科醫院限專科疾病)直接辦理轉院備案手續,辦理一次備案手續有效期爲12個月。辦理方式有兩種:一是定點醫院辦理。參保人員持卡在二級及以上定點醫院就醫時,可直接申請並辦理異地就醫備案至就醫地省市,並在全國異地就醫聯網結算平台上的醫院就醫時直接刷卡結算。二是醫保窗口辦理。未能在定點醫院辦理直接刷卡備案的,參保人員攜帶本人社會保障卡、經本市二級及以上定點醫院醫保辦蓋章確認的《南通市醫療保險參保人員轉院申請表》至市醫保中心窗口辦理備案。

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南通電視台記者:近日,國家醫保局、財政部印發《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》,文中提到“實行個人(家庭)賬戶的,應于2020年底前取消,向門診統籌平穩過渡”。我們都比較關注,個人賬戶取消意味著什麽,南通市民到底會不會受到影響?

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顧忠賢:“2020年底前取消”是指取消“城鄉居民基本醫保的個人(家庭)賬戶”,不是指取消“職工基本醫保的個人賬戶”。

目前,國家基本醫療體系是兩大體系,一個是職工醫保體系,一個是城鄉居民醫保體系。職工基本醫保個人賬戶這一政策國家有明確的制度設置。職工基本醫保基金由統籌基金和個人賬戶構成。個人賬戶的計入來源包括職工醫保參保人和參保單位的繳費,主要用于保障門診小病,以及支付享受統籌基金報銷待遇後個人負擔的醫療費用。個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承。7月1日起,參保職工個人醫療賬戶資金用完後,在簽約的定點社區衛生服務機構刷卡就診發生的年累計超過600元,超額0元至4000元的普通門診醫療費用,社會醫療統籌基金按在職人員70%、退休人員80%的比例結付。

2014年,我市推動城鄉居民醫療保險制度整合並軌工作,2016年1月1日起,全市將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一整合爲城鄉居民基本醫療保險。目前,我市城鄉居民醫保沒有個人賬戶,建立了門診統籌制度。所以,廣大參保居民不受任何影響。

門診統籌制度實現了“小病在社區、大病進醫院、康複回社區”。城鄉門診統籌制度原各地標准不一,此次政策統一調整後,即7月1日起,參保居民在簽約的定點鄉(鎮、街道)、村(居)基層衛生機構門診刷卡就醫時,一個年度內最高限額800元,限額內報支50%, 各縣(市)當日限額50元。

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新華網記者:張局介紹中提及,至5月末,全市生育保險參保人數比去年末增加了10萬余人,我想問下,關于職工的生育津貼,參保單位如何去領取?

徐超:參保女職工在享受生育醫療費後,參保男職工在窗口申請護理假津貼後,對符合申領條件的,市醫保中心會在次月底將相應的生育津貼彙至單位對公賬戶。因此,這裏要提醒參保單位要保持單位對公賬戶信息的准確。如有變更,應及時到政務中心三樓14號窗口進行信息變更,也可在南通市醫療保障局網站或南通醫保APP下載表格,填好並蓋好單位公章(或財務章)後,再將確認表交至窗口。

劉文新:由于時間關系,記者提問環節就安排到這裏。如果記者朋友還有其他問題,可以在會後與市醫療保障局的相關同志進行交流。

醫療保障工作是重要的民生工程,是社會和諧、穩定發展的助推器,真誠希望市醫療保障局堅持以人民爲中心的發展思想,用實際行動更好地保障人民群衆就醫需求,不斷提高人民群衆醫療保障的獲得感、幸福感和安全感。

本場新聞發布會到此結束,謝謝大家 !

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